案15  痛风性关节炎并痛风石结节

患者姓名：吴某   性别：男出生日期：1990-03-11

就诊日期：2019-01-09   初诊

主诉：反复趾指关节肿痛2年，加重4天。

现病史：2年前患者食用海鲜后出现第一趾跖关节红肿热痛，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，患者未予重视，后渐累及趾跖各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸。4天前，患者自觉无明显诱趾指关节疼痛加重，伴活动障碍，关节屈伸困难，无胸闷心悸，无恶寒发热，无口干口苦，无恶心呕吐，睡眠不佳，难以入睡，易醒，多梦，大便尚调，小便色黄，量多。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，无外伤史，居住条件良好，平素喜食肥甘厚味食物，喜食海鲜，应酬较多，饮啤酒时间多。

过敏史：无食物、药物过敏史。

体格检查：趾跖各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无明显对称性，关节面破溃，红肿，压痛明显，可见豆渣样物排出，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉滑细。

辅助检查：2019-01-09血尿酸599umol/L，CRP：96mg/L。

中医诊断：痛风病   证候诊断：脾虚湿胜

西医诊断：痛风性关节炎并痛风石结节

治    法：健脾益气，温肾渗湿。

处方：四妙散加减

黄柏6g，苍术20g，川牛膝10g，车前草20g，

山慈菇20g，土茯苓30g，泽泻20g，薏苡仁30g，

萆薢10g淡附片6g，茯苓30g，赤小豆30g，

车前子30g，生姜3g，女贞子20g

*5剂，相当于等剂量颗粒剂，日1剂，热水400ml冲化，分早晚两次空腹温服。

指导患者平素减少高嘌呤饮食如海鲜、动物内脏、肉类、豆类、蘑菇、啤酒。慎用阿司匹林、利尿剂、吡嗪酰胺、倍他乐克等药物，因为这些药物可加重痛风症状。多喝水、多运动。通过大量饮水（切勿饮用酸性饮料，有条件可服用苏打水），加快肾脏的排泄；运动锻炼，通过汗液加快体内有害物质的排泄。多食会开花的蔬菜、水果等碱性食物。碱性食物可以或多或少中和掉尿酸升高造成的酸性环境。多食母的蔬菜、水果，例如木瓜、胡萝卜等。

复诊：2019-01-18服上方8剂后，自诉四肢多关节肤温下降、疼痛减轻，仍有稍许肿胀，痛风石结节变软，舌质红、苔白腻减轻，脉弦细。查血尿酸：435umol/L。以原方去玄参，淡附片改为12g，加苍术10g，继服8剂。

三诊：2019-01-23服上方5剂后，复查血尿酸已转正常，四肢关节痛风石结节部分吸收，关节红肿热痛缓解，病情平稳。

【按】脾肾两虚为慢性关节炎期主要病机，加之久病有瘀、久病入络，多兼夹瘀血。在治疗上，治则当扶正祛邪，分期论治。急性关节炎期宜清热利湿，或温化寒湿，以祛邪为要，兼以扶正(健脾、滋肾)，在除湿方面，取法张仲景的学术思想，“开鬼门、洁净腑、去苑陈莝”，即善于运用发汗、利小便、通大便方法除一身之湿；慢性关节炎期，治当温肾健脾，以扶正为主，兼以祛邪(利湿、化瘀、祛风湿)，正如《内经》所云“痹证良由阳气亏虚”、“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，温补脾肾固本防病。